脂質異常症

脂質異常症「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」の改訂

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脂質異常症とは

 

脂質異常症(高脂血症)とは、血液中の脂肪成分の濃度を表す血清脂質値が異常値となる病気です。

脂質異常症は以前は「高脂血症」と呼ばれていましたが、善玉コレステロールであるHDLコレステロールは高い方が良いということから、「高脂血症」という病名は誤解を招きかねず、「脂質異常症」へ変更されました。

 

悪玉コレステロール値が高い「高LDLコレステロール血症」、中性脂肪値が高い 「高トリグリセライド血症」、善玉コレステロール値が低い「低HDLコレステロール血症」を総称して「脂質異常症」といいます。

LDLコレステロール値が高い状態が続くと動脈硬化が進行し、脳卒中や心筋梗塞などの心血管疾患を引き起こす原因となります。

一方で、HDLコレステロール値は善玉コレステロールであり、血管壁に貯まった余分なコレステロールを取り除く働きがあり、動脈硬化の進行を抑制します。

トリグリセライド(TG)値が高い状態が続くと、心筋梗塞や狭心症、脳梗塞などの動脈硬化性疾患を発症するだけでなく、急性膵炎の原因にもなります。

また、脂質異常症に加えて肥満(特に内臓脂肪型肥満)、高血圧、糖尿病などの肥満関連疾患が重なるメタボリックシンドロームでは、さらに動脈硬化を背景とした心血管疾患を生じるリスクが跳ね上がるといわれています。

 

脂質異常症の診断基準

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」より、脂質異常症の診断基準は以下のとおりです。

 

脂質異常症の診断基準

原則、空腹時採血*において評価を行う。

LDLコレステロール(LDL-C)
140 mg/dL以上:高LDLコレステロール血症
120~139 mg/dL:境界域高LDLコレステロール血症**

HDLコレステロール(HDL-C)
40 mg/dL未満:低HDLコレステロール血症

トリグリセライド(TG)
150 mg/dL以上:高トリグリセライド血症

non-HDLコレステロール(non-HDL-C)
170 mg/dL以上:高non-HDLコレステロール血症
150~169 mg/dL:境界域高non-HDLコレステロール血症**

*:10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。
**:スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

●LDL-CはFriedewald式 [TC‐(HDL-C)‐TG/5) または直接法で求める。

●TGが400 mg/dL以上や食後採血の場合は、non-HDL-C [TC‐(HDL-C)] かLDL-C直接法を使用する。ただし、スクリーニング時に高TG血症を伴わない場合は、LDL-Cとの差が+30 mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

 

上記のように、LDLコレステロールが140 mg/dL未満であっても120~139 mg/dLの間は「境界域」に該当し、年齢や病態、併存疾患などを考慮し動脈硬化が進行して心血管疾患などのイベントが発症するリスクが高い場合は、管理目標が厳格となり治療を開始する必要があります。

なお、患者さんの中には総コレステロール(TC)を気にされる方もおりますが、 これは善玉であるHDL-Cも含んだ数値のため、「HDL-C上昇によるTC高値」という場合には身体にとって問題なく、誤解を招くためTC値は脂質異常症の診断には使用されません。

 

 

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」の改訂ポイント

 

日本動脈硬化学会は1997年にガイドラインを発行してから、これまで5年おきに改訂され2017年版でも重要な改訂がありました。

日常診療で重要となる改訂ポイントについて、以下に書いていきます。

リスク評価に吹田スコアを採用

2012年版のガイドラインでリスク評価に使用したNIPPON DATA 80は、脂質異常症に対する注意喚起が今ほどはなく、治療も積極的になされていない過去のデータであり、かつ死亡率で評価しているため、予防医療がますまず重要視される時代においては新たな方法でリスク評価を行う必要性が生まれました。

そこで、2017年版のガイドライン改訂で採用されたものが「吹田スコア」です。

 

「吹田スコア」とは

「吹田スコア」は、大阪府吹田市民を対象としたコホートスタディ「吹田研究」のデータを基に、国立循環器病研究センターが開発した冠動脈疾患発症リスクスコアです。
「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」において、一次予防のリスク評価に採用されました。

これは、年齢、性別、喫煙、血圧、HDL-C、LDL-C、耐糖能異常、早発性冠動脈疾患家族歴の各スコアを点数化し、今後10年間の冠動脈疾患の発症確率を割り出すことでリスク判定を行います。

その確率が2%未満の場合を「低リスク」、2~9%未満を「中リスク」、9%以上を「高リスク」と層別化し、リスク判定の結果によって脂質異常症の管理目標を設けました。

 

新たにnon-HDL-Cを診断基準に追加

2017年版ガイドライン改訂で、脂質異常症の新たな診断項目にnon-HDLコレステロール(non-HDL-C)が追加されました。

この背景には、健康診断や普段の血液検査をする際に「空腹時採血」を守れずに受ける方が多く、診断に影響を与えてしまうことが多かったという理由があります。

non-HDL-Cであれば空腹時採血でなくても脂質異常症のスクリーニングが可能です。

non-HDL-Cが170 mg/dL以上は「高non-HDL-C血症」、150~169 mg/dLは「境界域高non-HDL-C血症」と診断されます。

non-HDL-Cの正体についてはこちらの記事をご覧ください。

 

管理目標をLDL-C 70 mg/dL未満とする病態について明記

まず、脂質異常症の管理目標を考える上で、一次予防(心筋梗塞や狭心症などの冠動脈疾患を起こさないための治療)二次予防(冠動脈疾患を再発させないための治療)に大きく分けることから始めます。

これは、二次予防が必要な患者さん、つまり心筋梗塞や狭心症の既往のある患者さんは治療開始後も生涯の再発リスクが極めて高いというデータがあるため、厳格な管理が推奨されています。

なお、一次予防についてはさらに、危険因子の数によって低リスク、中リスク、高リスクの3つに区分した上で、それぞれの管理目標が設定されています。

 

リスク区分による管理目標

2017年版ガイドラインでは、冠動脈疾患二次予防のLDL-C管理目標として、従来の100 mg/dL未満に加え、括弧づけで「70mg/dL未満」という但し書きが追加されました。

この但し書きの内容を以下に示します。

家族性高コレステロール血症、急性冠症候群の時に考慮する。

糖尿病でも他のリスク病態(非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、慢性腎臓病、メタボリックシンドローム、主要危険因子の重複、喫煙)を合併するときはこれに準ずる。

同時に、新たに追加された診断項目であるnon-HDL-Cについてはnon-HDL-C 130 mg/dL未満とし、上記と同じ但し書きの内容で「non-HDL-C 100 mg/dL未満」という管理目標も追加されました。

なお、一次予防の各カテゴリーの管理目標については特記すべき但し書きはありません。

 

上記でご紹介した「吹田スコア」は算出が煩雑であるため、日常診療で容易に使用できるようにアプリが用意され、危険因子の個数による簡易チャートも作成されています。
冠動脈疾患発症予測アプリ

 

LDLコレステロール管理目標設定のためのフローチャート

以下は、危険因子を用いた簡易版フローチャートです。

 

冠動脈疾患予防からみた
LDLコレステロール管理目標設定のためのフローチャート
(危険因子を用いた簡易版)

リスク区分別脂質管理目標値




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